12 diagnostics différentiels incontournables en médecine générale

Approche pratique du diagnostic différentiel en consultation

Le diagnostic différentiel est une démarche cognitive structurée visant à organiser les hypothèses diagnostiques face à une présentation clinique. En médecine générale, la grande variabilité des symptômes demande une méthode rapide et répétable.

Principes clés :

• Collecte ciblée des antécédents et de la chronologie des symptômes.
• Recherche des signes d’alerte (red flags) qui modifient l’orientation immédiate.
• Utilisation séquentielle d’examens complémentaires à haute valeur diagnostique.
• Réévaluation fréquente et ajustement des hypothèses selon l’évolution.

Les erreurs diagnostiques sont un enjeu reconnu de sécurité des patients et la structuration du raisonnement aide à les réduire WHO - patient safety. De plus, l’utilisation d’algorithmes et de checklists est soutenue par la littérature et les revues publiques (PubMed).

12 diagnostics différentiels incontournables

1. Dyspnée aiguë

• Hypothèses : insuffisance cardiaque, embolie pulmonaire, pneumothorax, pneumonie, exacerbation d’asthme/COPD.
• Signes pivots : orthopnée, douleur thoracique pleurétique, hémoptysie, hypoxémie.
• Examens : SpO2, ECG, rx thorax, D-dimères selon probabilité pré-test, écho/CT si nécessaire.
• Takeaway : éliminer d’abord les causes menaçantes (embolies, pneumothorax, œdème aigu).

2. Douleur thoracique non traumatique

• Hypothèses : syndrome coronarien aigu, péricardite, dissection aortique, reflux, embolie pulmonaire.
• Signes pivots : douleur écrasante, irradiation, variation avec la respiration, hypotension, asymétrie des pouls.
• Examens : ECG, troponine, rx thorax, test d’imagerie selon suspicions.

3. Céphalée aiguë

• Hypothèses : migraine, méningite, hémorragie sous-arachnoïdienne, thrombose veineuse cérébrale, hypertensive.
• Signes pivots : raideur de nuque, déficit neurologique focal, « coup de tonnerre », fièvre.
• Examens : PL, scanner/IRM cérébral selon contexte.

4. Douleur abdominale aiguë

• Hypothèses : appendicite, cholécystite, occlusion, diverticulite, péritonite, crise pancréatique.
• Signes pivots : rigidité, défense, fièvre, vomissements persistants, arrêt des gaz.
• Examens : NFS, lipase, échographie, CT abdominal selon sévérité.

5. Fièvre d’origine inconnue

• Hypothèses : infection bactérienne/virale, endocardite, maladie inflammatoire, néoplasie, médicaments.
• Signes pivots : évolution temporelle, foyer infectieux, perte de poids, sueurs nocturnes.
• Examens : hémocultures, imagerie ciblée, tests sérologiques selon contexte.

6. Fatigue chronique

• Hypothèses : dysthyroïdie, anémie, dépression, apnée du sommeil, maladie inflammatoire.
• Signes pivots : variation quotidienne, symptômes associés (céphalées, troubles du sommeil, douleur).
• Examens : NFS, TSH, bilan métabolique, évaluation du sommeil si suspicion.

7. Douleurs articulaires diffuses

• Hypothèses : arthrose, polyarthrite rhumatoïde, SLE, goutte, tableau viral.
• Signes pivots : raideur matinale prolongée, gonflement synovial, topographie des articulations.
• Examens : CRP, factor rhumatoïde/anti-CCP, ponction articulaire si monoarthrite.

8. Altération de l’état mental

• Hypothèses : infection, métabolique (hypo/hyperglycémie), intoxication, AVC, délirium médicamenteux.
• Signes pivots : début aigu vs chronique, fièvre, focalité neurologique.
• Examens : glycémie capillaire, bilan toxique, ionogramme, CT/IRM cérébral si déficit focal.

9. Vertiges

• Hypothèses : vertige périphérique (VPPB, neurinome vestibulaire), vertige central (AVC, SEP), hypotension orthostatique.
• Signes pivots : nystagmus, crise rotatoire, symptômes auditifs associés.
• Examens : tests de position, audiogramme, imagerie si signes centraux.

10. Hématurie

• Hypothèses : lithiase, infection, tumeur, glomérulonéphrite.
• Signes pivots : douleur lombaire, fièvre, protéinurie, antécédents tabagiques.
• Examens : ECBU, bandelette urinaire, imagerie rénale, cystoscopie selon âge et risque.

11. Perte de poids involontaire

• Hypothèses : néoplasie, maladie inflammatoire chronique, troubles métaboliques, dépression.
• Signes pivots : anorexie, douleur abdominale, saignements occultes, dysphagie.
• Examens : bilan biologique, imagerie ciblée, dépistage selon facteurs de risque.

12. Plaie infectée ou cellulite

• Hypothèses : infection superficielle, fasciite nécrosante, thrombose veineuse profonde (mimant une jambe rouge).
• Signes pivots : douleur disproportionnée, crépitations, fièvre, progression rapide.
• Examens : ECBU si porte d’entrée, imagerie si suspicion de foyer profond, bilan systémique si signes généraux.

Outils pratiques et priorisation

En consultation, prioriser en trois temps : éliminer les menaces vitales, identifier les signes d’urgence, planifier les examens selon probabilité pré-test. Les scores cliniques et les tests point-of-care (glucomètre, bandelette urinaire, SpO2) permettent souvent de trier rapidement.

Conseils pratiques :

• Formuler 3 à 5 hypothèses principales, hiérarchisées par probabilité et gravité.
• Comparer la présentation à des schémas cliniques classiques (ex. douleur thoracique cardiaque vs pleurétique).
• Utiliser des examens de confirmation quand la décision thérapeutique en dépend.
• Documenter les hypothèses retenues et la raison des choix d’examens.

Pour un entraînement structuré et des cas interactifs conçus pour améliorer le raisonnement diagnostique, consultez le guide et les ressources sur Diagnomi.

Conclusion : intégrer le diagnostic différentiel au quotidien

Le diagnostic différentiel est une compétence qui s’améliore avec une méthode répétée, la réflexion sur ses erreurs et l’usage ciblé d’examens complémentaires.

En pratique : structurer l’interrogatoire, rechercher systématiquement les signaux d’alerte et réévaluer les hypothèses à chaque évolution. Cette approche pragmatique permet de réduire l’incertitude et d’améliorer la qualité des décisions en soins primaires.